Praktyka świadczenia usług medycznych spotyka nierzadko z problem zgody pacjenta na poddanie się czynnościom niewątpliwie integrującym w jego sferę osobistą. Należy przyjąć, że co do zasady osobą uprawnioną do udzielenia zgody na taką ingerencję ze strony lekarza, jest sam pacjent. Co jednak, gdy pacjent w myśl prawa cywilnego, posiada ograniczoną zdolność prawną, czyniącą jego zgodę czynnością bądź nieskuteczną, bądź w pewnym wymiarze ograniczoną i wymagającą czynności dodatkowej np. zgody opiekuna prawnego.
Osoba podlegająca lub poddawana badaniu, bądź, której udzielane jest jakiekolwiek świadczenie zdrowotne w każdym przypadku, nie jest pozbawiona prawa decydowania o tym czy i jakie czynności ingerujące w jej organizm, czy nawet sferę nietykalności cielesnej, zostaną wykonane. Odmienność regulacji wprowadza ustawodawca w zależności od tego, czy pacjent może decydować o swoich sprawach bez ograniczeń czy też z uwagi na jego wiek lub stan zdrowia takie podejmowanie decyzji jest ograniczone lub wyłączone.
W stosunku do pacjenta małoletniego, czyli tego, który nie ukończył 18 roku życia, wyróżniono dwa przypadki. Otóż, w stosunku do osoby która nie ukończyła 16 roku życia, zgodę na udzielenie świadczenia wyrażają jego przedstawiciele ustawowi jak rodzice czy też ustanowieni przez sąd opiekunowie lub kurator. Zgoda ta jest określana zezwoleniem zastępczym, które jednak w żadnym przypadku nie może służyć innym celom jak lecznicze czy też ratujące życie małoletniego pacjenta.
W przypadku pacjentów, którzy ukończyli 16 rok życia, a nie ukończyli 18 roku życia, ustawodawca przewidział odrębną procedurę jako przyjętą wobec osób, które są w stanie samodzielnie ocenić badanie jako czynność ingerującą w sferę osobistą a także jego konsekwencje lub też konsekwencję braku podjęcia badania, jak również innych procedur medycznych. Pacjenci ww. wieku będą objęci tzw. zgodą kumulatywną. Konieczne zatem, jest uzyskanie zarówno zgody samego pacjenta jak i jego przedstawiciela ustawowego. Przy czym przedstawiciel ustawowy to nie tylko ten, który wprost utożsamiany jest z rodzicem, ale też inny opiekun prawny ustanowiony stosownym orzeczeniem sądu na podstawie ustawy. Warto jednak zwrócić uwagę, iż kwestią ocenną będzie uznanie czy małoletni pacjent działa z dostatecznym rozeznaniem, szczególnie w przypadku jego wyraźnego sprzeciwu. Lekarz uprawniony będzie do dokonania oceny stopnia dojrzałości psychicznej pacjenta, a także jego świadomości podczas wyrażenia sprzeciwu. Zgoda przedstawiciela ustawowego małoletniego, mimo jego sprzeciwu, nie zwalnia lekarza z obowiązku udzielenia świadczenia, szczególnie tego podyktowanego potrzebą udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej. Trudno też znaleźć podstawę do uruchomienia odpowiedzialności lekarza przy prawidłowym wykonaniu procedur medycznych. Brak bowiem w takiej sytuacji możliwości uznania zaistnienia przesłanek popełnienia przez lekarza czynu karalnego.
Inną sytuacją jest przypadek, w którym przy wyraźnym sprzeciwie małoletniego, lekarz nie uzyskał również zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta lub uzyskał ją w niewystarczającym zakresie. O niewystarczającym zakresie będzie zawsze mowa gdy w prawdzie przedstawiciel wyraził zgodę na zastosowanie wobec małoletniego pacjenta procedur medycznych, nie określił jednak konkretnych działań ingerujących w jego organizm np.: nie zezwolił na przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego, ograniczając zezwolenie do czynności farmakologicznych. W każdym z takich przypadków decyzja należy do sądu opiekuńczego, który stosownym postanowieniem określi granice zgody, przy czym szybkość działania sądu nawet w trakcie procedowania może okazać się niewystarczająca. Wskazania do podjęcia niezbędnych czynności z zakresu świadczeń medycznych, w sytuacji nagłej, zwalniają lekarza z obowiązku uzyskania uprzedniej zgody sądu.
Należy także przyjąć sytuację, w której małoletni pacjent, prawidłowo rozpoznając sygnały płynące z jego organizmu, uzyska świadomość konieczności poddania się procedurom medycznym dla ratowania swojego zdrowia i życia. W takim przypadku będzie przeprowadzona przez lekarza analogiczna procedura, w zależności od tego czy będzie to przypadek nagły, mimo braku obecności przedstawiciela ustawowego lub choćby opiekuna faktycznego, czy przy obecności przedstawiciela, który wyrazi zgodę na poddanie małoletniego czynnością z zakresu świadczeń medycznych. Nigdy bowiem nie będzie wystarczająca wyłączna zgoda małoletniego. Jednakże w szczególnych i wyjątkowych przypadkach może dojść do sytuacji, w której małoletni będzie wymagał a nawet oczekiwał pomocy medycznej przy jednoczesnym wyraźnym sprzeciwie obecnego przy nim przedstawiciela ustawowego. Wówczas lekarz bądź podejmie próbę kontaktu np. z innym równoprawnym przedstawicielem ustawowym (np. rodzicem) lub też zmuszony będzie zawiadomić sąd rodzinny i opiekuńczy, celem podjęcia przez niego kroków, w kierunku zezwolenia na udzielenie pomocy medycznej małoletniemu. Sytuacja taka z pewnością jednak nie będzie zbyt często spotykana w praktyce lekarskiej.
Dla uniknięcia wątpliwości na etapie przystąpienia lekarza do jakichkolwiek czynności względem małoletniego, niezbędne jest rozeznanie w kwestii przysługującej nad małoletnim pacjentem władzy rodzicielskiej. Co do zasady dziecko pozostaje aż do pełnoletniości pod władzą rodzicielską, a władza ta przysługuje obojgu rodzicom. Od tej zasady wyznaczonej treścią art. 92 i art. 93 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, przewidziano szereg odstępstw. Niektóre z nich pozostaną bez większego wpływu na relacje pomiędzy małoletnim pacjentem a lekarzem, w szczególności gdy małoletni będzie pod władzą jednego z żyjących rodziców czy też jeden z rodziców będzie mógł wykazać się władzą nieograniczoną przy jednoczesnym ograniczeniu drugiego z rodziców stosownym orzeczeniem sądowym. Przy czym, brak jakichkolwiek wątpliwości co do rodziców małoletniego przesądza, iż są oni uprawnieni do wspólnej decyzji w kwestiach wyrażenia zgody na udzielenie dziecku świadczeń medycznych. W pozostałych przypadkach gdy przy małoletnim obecny będzie jeden rodzic niezależnie czy przestawi on orzeczenie sądu, z którego wynikać będzie jego uprawnienie i ograniczenie drugiego z rodziców czy też przedstawi uzasadnienie faktycznego braku kontaktu z drugim rodzicem, gdy lekarz podejmie procedury medyczne np. wykona zabieg, to nie utraci on przymiotu legalności. Wystarczającym bowiem, jest uzyskanie zgody zastępczej jednego z rodziców np. w sytuacji pobytu drugiego z rodziców za granicą.
Artykuł 97 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, w sytuacji przysługiwania obojgu rodzicom władzy rodzicielskiej nakłada na nich obowiązek i uprawnienie do jej wykonywania. Porozumienie w kwestiach leczenia małoletniego leży w kręgu spraw istotnych dla dziecka i brak jakiegokolwiek porozumienia co do sposobu leczenia i samego przystąpienia do świadczenia medycznego, skutkować będzie koniecznością uzyskania rozstrzygnięcia w tej materii przez sąd opiekuńczy.
W kolejnym przepisie art. 98 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, ustawodawca wprost wskazał, iż rodzice jako przedstawiciele dziecka mogą działać samodzielnie w tym charakterze, co dla lekarza oznacza, iż w każdym przypadku przy braku sprzeciwu pozostałego z rodziców i jednoczesnym wskazaniu podjęcia czynności z przyczyn medycznych, będzie on mógł udzielić świadczenia. Jednakże brak zgody czy też dyspozycji jakiegokolwiek przedstawiciela uprawnionego do reprezentacji małoletniego, wyłącza uprawnienie lekarza do podejmowania innych czynności jak, te które posiadają przymiot nagłości i podyktowane są koniecznością ratowania życia i zdrowia pacjenta. Tak zatem, za wykraczające poza uprawnienia lekarza należy uznać wszelkie zabiegi, a nawet przepisywanie lekarstw w sytuacji gdy zwraca się o nie małoletni a nie służą one bezpośrednio ratowaniu jego zdrowia lub życia.
Podobnie w przypadku gdy małoletni stawi się w gabinecie lekarskim celem uzyskania jedynie zaświadczenia lekarskiego, wymagającego choćby jedynie weryfikacji tożsamości pacjenta. Konieczne jest ustalenie powyżej wskazanych uprawnień w zakresie reprezentacji małoletniego, wymaganych dla udzielenia mu świadczeń medycznych. Niedopuszczalne będzie przyjęcie, iż małoletni uprawniony jest do otrzymania recepty lub zaświadczenia, nawet w sytuacji gdy za jego opiekuna faktycznego podaje się osoba dorosła, niezależnie czy należy do osób z kręgu znajomych czy też dalszej rodziny. Częste przypadki pozostawienia małoletnich pod pieczą opiekunek w każdym przypadku zajścia konieczności interwencji medycznej w stosunku do dziecka o charakterze nie nagłym, wymagać będzie obecności opiekuna. Nawet bowiem, czynności lekarza posiadające charakter techniczny nie mogą być podejmowane za zgodą osoby podającej się lub też przyjętej za opiekuna faktycznego nad małoletnim, gdy choćby potencjalnie posiada on opiekuna ustawowego. Zaniechanie ustaleń w tym przedmiocie przez lekarza będzie kwalifikowane co najmniej jako delikt dyscyplinarny.
Pamiętać należy, że zgoda pacjenta na przeprowadzenie jakiejkolwiek procedury medycznej lub udzielenie świadczenia medycznego jest jednostronnym oświadczeniem woli, na mocy którego wyłączona zostaje bezprawność interwencji medycznej, przy jednoczesnym przejęciu przez pacjenta następstw działań lekarskich, które zwykle przy tej okoliczności następują. Zgoda pacjenta nie jest również dyspozycją ostateczną i może być w każdym czasie przez niego wycofana, co z jednej strony zwalnia lekarza od odpowiedzialności za efekt podjętych już działań, z drugiej zaś umożliwia pacjentowi na swobodne decydowanie o sobie.
Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty wskazuje, że świadczenia zdrowotne udzielane są po uzyskaniu zgody pacjenta. Zarówno doktryna jak i ugruntowane orzecznictwo sądów jest zgodne w kwestii kwalifikacji zabiegu medycznego wykonanego bez zgody pacjenta jako czynności bezprawnej. Bezprawność ta występuje niezależnie od sposobu wykonania zabiegu. Samo przestrzeganie zasad wiedzy medycznej okazuje się bez znaczenia w sytuacji braku zgody pacjenta. Należy też rozróżnić, podstawowe formy czynności lekarskich, jak dokonywanie pobieżnych oględziny ciała, badań palpacyjnych czy osłuchania od wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta. Zgodnie z przepisem art. 34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz musi uzyskać pisemną zgodę pacjenta na zabiegi z podwyższonym ryzykiem. Inna jest bowiem odpowiedzialność lekarza przy czynnościach rutynowych i niestwarzających ryzyka. Przeprowadzenie badań czy rozpoznania w celu ustalenia stanu zdrowia pacjenta i podjęcia decyzji co do dalszych działań zazwyczaj nie wymaga odrębnego oświadczenia pisemnego.
W świetle powyższych rozważań, należy przyjąć, że w przypadkach braku zagrożenia dla życia, właściwym postępowaniem lekarza jest odmowa przyjęcia małoletniego pacjenta. Okoliczności, w których zwłoka w uzyskaniu zgody uprawnionego do jej wyrażenia groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia lub ciężkiego rozstroju zdrowia, stanowią przesłankę dla odstąpienia przez lekarza od standardowej procedury weryfikacji. Postępowanie lekarza może być w każdym przypadku przedmiotem oceny ze strony organów sprawdzających prawidłowość podjętych decyzji. Nigdy nie należy jednak uzależniać działań od ewentualnych konsekwencji dyscyplinarnych czy nawet karnych. Podstawowym wyznacznikiem działań lekarskich powinny być jedynie wskazania medyczne.
